平成23年度 ダイエットセミナー 参加申込フォーム

 実施日 平成23年5月29日(日)〜30日(月)
※は必須項目
記号番号 -
代表者氏名
年齢
性別 男 
携帯電話番号
住所
区分 組合員
宿泊室の希望 禁煙 喫煙
交通手段 車 電車
 備考
 
 記号番号 -
 氏名
 年齢
 性別
 携帯電話番号
 住所
 区分 組合員 家族
 宿泊室の希望 禁煙 喫煙
 交通手段 車 電車
 備考
 
 記号番号 -
 氏名
 年齢
 性別
 携帯電話番号
 住所
 区分 組合員 家族
 宿泊室の希望 禁煙 喫煙
 交通手段 車 電車
 備考
 
 記号番号 -
 氏名
 年齢
 性別
 携帯電話番号
 住所
 区分 組合員 家族
 宿泊室の希望 禁煙 喫煙
 交通手段 車 電車
 備考

 
  • 参加決定通知は、代表者自宅へ郵送しますので、必ず自宅の住所を記入してください。
  • 参加者区分は、組合員・家族のいずれかを選択してください。
  • 家族の参加は組合員と同伴の場合に限ります。
  • 宿泊室(禁煙室、喫煙室)の希望にそえない場合がありますので、ご了承ください。
  • 交通手段は、車・電車のいずれかを選択してください。
  • 1名様で申し込みをされた場合は、男女別の相部屋となります。
  • 軽い運動を予定していますので、既住歴、持病およびアレルギー等の連絡事項がありましたら、「備考」欄に記入してください。
  • 当日キャンセルされた場合は、夕食代相当額として一人4,000円をキャンセル料としていただきます。
  • この申込フォームにより取得する個人情報は、当事業の運営にのみ使用します。