平成25年度 第1回健康ウォーキング 参加申込フォーム

 実施日 平成25年7月28日(日)〜29日:
※は必須項目
記号番号 -
代表者氏名
性別
携帯電話番号
住所
区分 組合員
乗車場所
伊勢市駅前
松阪駅近鉄側(北口)
関ドライブイン
上り御在所サービスエリア(降車は下り御在所サービスエリア)
 備考
 以下、参加される方全員について、各項目を入力してください。
 記号番号 -
 氏名
 性別
 住所
 区分 組合員  配偶者  子(才)
 乗車場所
伊勢市駅前
松阪駅近鉄側(北口)
関ドライブイン
上り御在所サービスエリア(降車は下り御在所サービスエリア)
 
 記号番号 -
 氏名
 性別
 住所
 区分 組合員  配偶者  子(才)
 乗車場所
伊勢市駅前
松阪駅近鉄側(北口)
関ドライブイン
上り御在所サービスエリア(降車は下り御在所サービスエリア)
 
 記号番号 -
 氏名
 性別
 住所
 区分 組合員  配偶者  子(才)
 乗車場所
伊勢市駅前
松阪駅近鉄側(北口)
関ドライブイン
上り御在所サービスエリア(降車は下り御在所サービスエリア)

 
  • 原則2名以上で申し込んでください。
  • 乗車場所、性別、区分は該当にチェックをしてください。
  • 各乗車場所の乗車人数によって、乗車時刻を変更する場合があります。
  • 御在所サービスエリアでの降車は、下り(関方面)の御在所サービスエリアとなります。
  • 御在所サービスエリアの乗車については、サービスエリア工事状況により変更する場合があります。なお、乗車場所変更の場合は、降車場所も変更となります。
  • 参加決定通知は、代表者の自宅に郵送しますので、必ず自宅の住所を記入してください。
  • その他連絡事項がありましたら「備考」欄に記入してください。
  • この申込フォームにより取得する個人情報は、当事業の運営にのみ使用します。
  • 平成25年7月8日(月)以降にキャンセルされた場合は、所定のキャンセル料が必要となります。