実施日
平成27年3月14日(土)
※は必須項目
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記号番号
-
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代表者氏名
※
年齢
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性別
男
女
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携帯電話番号
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住所
〒
※
区分
組合員
被扶養者
備考
記号番号
-
氏名
年齢
性別
男
女
区分
組合員
被扶養者
家族
備考
記号番号
-
氏名
年齢
性別
男
女
区分
組合員
被扶養者
家族
備考
記号番号
-
氏名
年齢
性別
男
女
区分
組合員
被扶養者
家族
備考
参加決定通知は、代表者の方に郵送しますので、必ず自宅の住所を記入してください。
参加者区分は、組合員・被扶養者・家族のいずれかを選択してください。
家族の参加は組合員又は被扶養者と同伴の場合に限ります。
軽い運動を予定していますので、既住歴、持病およびアレルギー等の連絡事項がありましたら、「備考」欄に記入してください。
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