平成26年度 第2回健康づくり講座 参加者募集〜肩こり・腰痛予防のためのエクササイズ〜

 実施日 平成27年3月14日(土)
※は必須項目
記号番号 -
代表者氏名
年齢
性別 男 
携帯電話番号
住所
区分 組合員 被扶養者
 備考
 
 記号番号 -
 氏名
 年齢
 性別
 区分 組合員 被扶養者 家族
 備考
 
 記号番号 -
 氏名
 年齢
 性別
 区分 組合員 被扶養者 家族
 備考
 
 記号番号 -
 氏名
 年齢
 性別
 区分 組合員 被扶養者 家族
 備考

 
  • 参加決定通知は、代表者の方に郵送しますので、必ず自宅の住所を記入してください。
  • 参加者区分は、組合員・被扶養者・家族のいずれかを選択してください。
  • 家族の参加は組合員又は被扶養者と同伴の場合に限ります。
  • 軽い運動を予定していますので、既住歴、持病およびアレルギー等の連絡事項がありましたら、「備考」欄に記入してください。
  • この申込フォームにより取得する個人情報は、当事業の運営にのみ使用します。